پارس آلومان لوگو

پاک کردن
مشخصات فردینام ونام خانوادگیتاریخ تولدکد ملی :قدوزنگروه خونRHنقص عضومصرف سیگارشغل فعلیبه مدتشغل قبلیبه مدتحوادث شغلیآیا حادثه شغلی داشته اید؟علت و نوع حادثه را ذکر بفرمائیدسابقه بیماریبدون عنواندرصورت ابتلابه بیماری توضیحاتی ذکر بفرمائیدسابقه عمل جراحیتوضیحات(ذکر نوع عمل جراحی و یا بیهوشی یا بدون بیهوشی)سابقه بستری در بیمارستانچه مدت و به چه علتسابقه بیماری خانوادگیتوضیحاتحساسیت های داروییمصرف دارونوع و دوز مصرفحساسیت/ممنوعیت داروییحساسیت / ممنوعیت غذاییمحدودیت های فیزیکیدرصورتی که باتوجه به بیماری /حادثه دارای محدودیت های فیزیکی یا روانی می باشید ، باذکر موضوعات اعلام بفرمایید . توجه مستندات پزشکی ضمیمه گرددتوصیه های پزشکیدر صورتیکه تحت درمان می باشید توصیه های پزشکی که در زمان امداد و نجات موثر می باشد را ذکر بفرمائیدتلفن های ضروریشماره تلفن ضروری که در صورت نیاز بتوان تماس گرفت (لطفا افرادی را معرفی نمایید که توان مدیریت شرایط اضطراری را داشته باشند)نام و خانوادگیتایید صحت مطالبنام و نام خانوادگیتاریخامضاءمحل بارگذاری مستندات و تصویر فرم خود اظهاری
مشخصات فردینام ونام خانوادگیتاریخ تولدکد ملی :قدوزنگروه خونRHنقص عضومصرف سیگارشغل فعلیبه مدتشغل قبلیبه مدتحوادث شغلیآیا حادثه شغلی داشته اید؟علت و نوع حادثه را ذکر بفرمائیدسابقه بیماریبدون عنواندرصورت ابتلابه بیماری توضیحاتی ذکر بفرمائیدسابقه عمل جراحیتوضیحات(ذکر نوع عمل جراحی و یا بیهوشی یا بدون بیهوشی)سابقه بستری در بیمارستانچه مدت و به چه علتسابقه بیماری خانوادگیتوضیحاتحساسیت های داروییمصرف دارونوع و دوز مصرفحساسیت/ممنوعیت داروییحساسیت / ممنوعیت غذاییمحدودیت های فیزیکیدرصورتی که باتوجه به بیماری /حادثه دارای محدودیت های فیزیکی یا روانی می باشید ، باذکر موضوعات اعلام بفرمایید . توجه مستندات پزشکی ضمیمه گرددتوصیه های پزشکیدر صورتیکه تحت درمان می باشید توصیه های پزشکی که در زمان امداد و نجات موثر می باشد را ذکر بفرمائیدتلفن های ضروریشماره تلفن ضروری که در صورت نیاز بتوان تماس گرفت (لطفا افرادی را معرفی نمایید که توان مدیریت شرایط اضطراری را داشته باشند)نام و خانوادگیتایید صحت مطالبنام و نام خانوادگیتاریخامضاءمحل بارگذاری مستندات و تصویر فرم خود اظهاری
keyboard_arrow_up